от

,

(Ф. И. О., процессуальное положение, данные документа,
удостоверяющего личность и полномочия)

проживающего по адресу:

,

номер контактного телефона

(Подпись)

(Ф. И. О. (расшифровка))

Дата «

»

20

г.

2. Копию протокола судебного заседания получил

(Ф. И. О. и подпись лица, получившего копию, дата выдачи копии)

3. Выдал

(должность, Ф. И. О., подпись работника аппарата суда, выдавшего копию протокола судебного заседания, дата)